Psykiatrins uppdrag och begränsningar

Om vem som prioriteras till psykoterapi och varför.

Psykoterapi vid depression

Några ord om psykoterapi vid depression.

Akut hjälp när du är väldigt arg

Bara frågor, inga cirklar. Det enkla är ofta det bästa.

Illa. Torde krävas mer än piller här. Det är alltid bekymmersamt när patienten faktiskt får samtalshjälp men inte tycker att det hjälper, se ICA-annonsen till höger. I det läget behöver vårdgivaren uppmärksamma patientens upplevelse och försöka förstå på vilket sätt det inte "hjälper" och faktiskt ändra på något. En bra början kan vara att be patienten beskriva vad som "är bara skit" och vad hen själv tror skulle ha bättre chans att hjälpa.

Vilket mål ska psykoterapin ha, och vem avgör det - patienten eller terapeuten?

Om en psykoterapeut skulle kunna hjälpa mig med detta så är jag intresserad:)

Låter lätt, men...

Om mitt sätt att vara inte fungerar väntar en sannolikt ganska mödosam psykotetrapeutisk process. Men alternativet - att fortsätta som hittills - är inte heller gratis. Och tyvärr finns mig veterligen inga läkemedel som biter på personlighetsrelaterade svårigheter.

Ett ångestfritt liv må låta tilltalande men vore knappast en klok målsättning ens om det vore möjligt. Vi har fått våra känslor av en anledning - att vägleda oss till kloka och ändamålsenliga handlingar - så det är smartare att lyssna noga på vad k'nslorna har att säga oss än att försöka slå ihjäl dem med exempelvis KBT. Men ibland är känslorna rejält felkalibrerade, dvs inadekvata i förhållande till den omvärld de har till uppgift att rapportera om, och då kan det vara läge att försöka kalibrera om dem.

Psykoterapi handlar inte nödvändigtvis om att åstadkomma psykiska förändringar, utan om att med samtal åstadkomma någon sorts förändring hos den andre. Om jag med ett par samtal skulle lyckas hjälpa en klient att leva mer i enlighet med Walter Willets rekommendationer ovan är det i sanning en framgångsrik psykoterapi enligt mig (men många psykoterapeuterna brukar hävda att samtalen behöver ske enligt någon väl definierad metodik, utifrån en underliggande syn på vad som leder till förändring osv, så där skulle framgången knappast klassas som "psykotarapi").

På tal om sund kost... Det här är ju jätteklokt! Särskilt "Jäkta aldrig" lockar, liksom att sova en stund vid trötthet - kan bli många tupplurar, och får man sova på jobbet?

Det är naturligtvis inte en primär psykoterapeutisk uppgift att hjälpa patienten leva enligt desa råd. Icke desto mindre är det viktigt att patienten lever någorlunda i samklang med råden. Om man struntar i det mesta av vad vetenskapen visar leder till psykisk hälsa kan man inte förvänta sig att psykoterapi ska leda till att man mår bra ändå. Man kan inte kompensera för ett osunt leverne med psykoterapi. Så när patienten lever destruktivt är det en primär uppgift att uppmärksamma, påtala och hjälpa patienten ta itu med detta, som en förutsättning för att kunna ta itu med andra problem längre fram.

Den terapeut som lyckas få sin klient att varaktigt börja gå ut och promenera gör i mina ögon en storartad insats. Tänk vilken förbättring av klientens livskvalitet och hälsoprognos!

Att inte bli återställd från sin depression brukar regelmässigt leda till starkare önskemål om psykoterapeutisk hjälp. Men som framgår av denna bild är psykoterapi inte alltid den mest logiska lösningen.

Rådgivning ska man som bekant vara försiktig med. Råden ovan känns säkert igen, men hur kloka är de? Och kolliderar inte de "röda" med de "blå"? Man påtar sig ett ansvar när man ger råd. Å andra sidan kan rådgivning vara uttryck för en omsorg om den andre, en omsorg som man fegt duckar när man avstår under förebärande av att all rådgivning är av ondo. Rådgivning kan vara något positivt, ett sätt att göra skillnad i världen, men det ska vara råd med kvalitet - se Jesper Juuls förslag nedan.

Min kanske viktigaste fråga till mig själv. Mamma? Min fru? Vädret? DN? Min uppväxt? Mina taskiga gener?

Nuförtiden svarar de flesta glatt och oreserverat "jag själv" på frågan, vilket visar att de följt med sin tid men inte att de förstått frågans komplexitet. Den delar även psykologerna i vitt skilda läger.

Jag tror att det är bättre att fråga sig var gränsen för min förmåga går och ödmjukt testa sig fram. Inte farao kan den som precis förlorat sitt barn förväntas kunna påverka sina känslor då - å andra sidan finns de som är så gravt felkalibrerade att de reagerar på en överrostad brödskiva som om de förlorat sitt barn.

Kay Pollak har svaret klart. Sevärd föreställning, köp en biljett om du har chansen. Som psykiater har jag en något mer ambivalent inställning. Djupt deprimerade patienter kan absolut inte välja, och många med dem. Den mer relevanta frågan är snarare vad, när och hur mycket jag kan välja mina känslor. Men en viss valfrihet är inte så dumt det heller.

EQ på svenska. Bra att ha.

Samma skilsmässa, olika känslor... Självklart, eftersom den ena vill skilja sig men inte den andra. Redan antikens greker påtalade att det är inte händelserna i sig utan vår syn på det som sker som avgör hur vi mår.

Troligen inte, statistiskt sett, även om det naturligtvis råkar bli någorlunda rätt då och då. Jätteproblem för oss alla. Alkohol, sömnbrist, stress och psykisk sjukdom ger ännu mer skruvade bilder. Många konkreta problem och mycket psykiskt lidande har sina rötter i att man tror på de tankar och tolkningar ens hjärna serverar. En viktig uppgift för en psykolog är att hjälpa klienten se och ifrågasätta dessa förvrängda kartor och ersätta dem med mer korrekta föreställningar, så att klienten hanterar den verkliga världen och inte en skenvärld.

Verkligen. Man ska vara försiktig med att tro på det man tror.

Taskiga kartor skapar obevekligen orimliga förväntningar med efterföljande besvikelse. Psykoterapi handlar mycket om att förstå och sedan hjälpa klienten justera kartor som inte stämmer. Psykisk sjukdom leder till kartor som glappar ännu mer, som t ex upplevelsen av att vara värdelös och oduglig vid depression. Klart man inte mår bra då!

Det är egentligen ännu värre än vad Habib anar - hjärnan har satt i system att lura en!

En av förälderns centrala uppgifter: förse sitt barn med kartor som stämmer. En svår uppgift eftersom barnet får sina kartor från många andra håll också, och den blir inte lättare om förälderns egna kartor är way off.

Både läkemedel och psykoterapi kan ibland korrigera förvrängt tänkande.

Tänkvärt. Västerlandets absurda fixering vid vikt och utseende skulle alltså vara rent kulturellt betingad? Härom råder delade uppfattningar. I en annan kultur än vår skulle vi kanske kunna ägna oss åt något mer givande än att obsessa om vår egen kropp till färfång för något mer givande (allt som handlar om något annat än mig själv).

Våra förväntningar styrs av våra kartor. Felaktiga kartor leder till orimliga förväntningar, vilka i sin tur leder till besvikelse när de kommer på skam. Förklara för dina barn och andra du vill hjälpa hur världen egentligen fungerar!

Apropå kartor ska man inte glömma att även hjälparen har sina kartor, och det underlättar arbetet om hen vet hur de ser ut. Känn dig själv, som Sokrates et al sagt genom tiderna.

Man hör fortfarande röster som är kritiska mot psykofarmaka och menar att psykoterapi är det enda rätta. En vecka på ett mentalsjukhus före de antipsykotiska läkemedlens entré på femtiotalet skulle sannolikt ha kurerat även den mest renlärige från denna vanföreställning. Läkemedel är ofta en förutsättning för psykoterapi och sociala insatser. Men visst är det ett problem om man inte utnyttjar de möjligheter som öppnas upp av läkemedlet utan nöjer sig med bara medicinen. Ett annat bekymmer är att effekten inte alltid följs upp adekvat och patienten därmed blir kvar på en medicinering som inte hjälper.

Påminner om den österländska berättelsen om den som inget kunde lära eftersom bägaren - han själv - redan var fylld till bredden. Först behövde han göra sig tom för att sedan kunna ta emot något nytt.

Att justera kartor är sällan enkelt. Hjärnan har vant sig vid sina kartor och försvarar dem frenetiskt, utan att informera kartans ägare om vad som pågår. Det är jobbigt för en hjärna att justera sina kartor, eftersom det vanligen medför ett arbete med att oformulera en hel mängd invanda tankevanor och beteenden. En dysfunktionell karta som har stått länge medför förvisso en del onödigt lidande men minimerar arbetet som åtgår för det ständiga tolkningsarbete som livet kräver av oss. Om jag "vet" att ingen gillar mig är det naturligtvis svårt att må särskilt bra, men jag slipper lägga en massa energi på att ständigt nyansera och uppdatera mina upplevelser och tolkningar. Hjärnan är en ofta rätt så lat och opålitlig vapendragare som man ska vara försiktig med att lita på. Dess primära intresse är vår fysiska överlevnad, inte vårt psykiska välbefinnande.

Med många inblandade blir det många cirklar att hålla reda på! Men man kan rita upp dem tillsammans med den andre och skriva in sina olika uppfattningar för ökad överskådlighet och som ett diskussionsunderlag.

Ofta inget vidare, enligt min erfarenhet. Men det varierar, alla beter sig trots allt inte som en treåring som nekas glass före middagen när de i vuxen ålder konfronteras med att det inte alltid blir som de vill. Somliga gör å andra sidan just det - skriker när de inte får den "glass" de anser sig ha rätt till. Förvuxna treåringar kort sagt, narcissism på fackspråk.

Bristfälliga kartor och orimliga förväntningar och visioner är två pålitliga vägar till inre och yttre elände. Men bilden försummar att påpeka den tredje vägen till lidande, nämligen en kass verklighet. Bor man med en alkoholiserad make som misshandlar en regelbundet ska man naturligtvis inte göra psykologi av det, man ska omgående lämna maken. Vilket förvisso också kan tarva en del psykologiska insatser, men av annat slag.

Njae, kanske finns det ett fjärde alternativ, acceptans. Så här är det, och så här får det vara just nu. Eller så får det räknas in i det gröna alternativet. När jag får frågan hur en psykiater hanterar motgångar och lidande brukar jag svara att jag försöker tänka på något annat och roligare, och lyckas jag inte med det tänker jag att det är bara att stå ut tills det lägger sig. Ingen blir imponerad, så ibland fyller jag på med att jag försöker se meningen med det som sker; den mening som kan göra lidandet värt att utstå. Och hittar jag ingen sådan mening med själva eländet ifråga så försöker jag att åtminstone se meningen med mitt övriga liv, för att därigenom finna det svarta värt att stå ut med. Det händer att den initialt oimponerade lystrar till en smula vid denna fortsättning, men vanligtvis tröttnar hen istället, innan jag riktigt hunnit komma igång. Men de stora religionerna har naturligtvis helt rätt - livet är lidande, och vår uppgift är att leva på ändå, så bra vi nu förmår. Lyssna på Jordan Peterson på YouTube för inspirerande tankar om detta! 

Så länge kartorna inte stämmer kommer inte mycket annat att göra det heller.

Taskiga kartor är sällan särskilt bra för välbefinnandet, eftersom vi då hanterar en skenvärld istället för den riktiga. "Face the brutal truth", som dr Phil säger. Att arbeta psykoterapeutiskt handlar i hög grad om att hjälpa klienten se att hens kartor inte stämmer och hur de bidrar till lidandet, och ersätta dem med mer korrekta kartor.

Tre uppgifter för hjälparen i en kris:

1. Hjälp personen att stå ut. Försök inte ändra känslorna, för det går inte.
2. Hjälp den drabbade att "landa på fötterna", dvs att dra rätt slutsatser för framtiden av det som hänt.
3. "Watchful eye". Följ utvecklingen och se till att den drabbade får hjälp vid tecken på ogynnsam utveckling efter några veckor (depression, PTSD, självmordstankar, isolering, ohållbart leverne, svår ångest).

Se krisavsnittet för mer om detta.

Låt inte den andre slösa bort en kris till ingen nytta!

Min händelsekedja

Så här kan man arbeta med patienten (eller sig själv) när något inte gått så bra. Shit happens, men man kan gott försöka lära något av det. Men då måste man först ha förstått vad som egentligen hände.

Min händelsekedja, dubbelspår

Varint av ovanstående. Såväl retrospektiv som prospektiv. Man kan s m s vara proaktiv och redan nu skapa sin reaktion nästa gång en viss sak eller situation uppstår.

En känslig fråga som måste upp på bordet nu. I de allra flesta fall har patienten ett eget ansvar för att bidra till sitt tillfrisknande och välmående. Terapeuten kan visa vägen, men bara patienten kan göra jobbet. Ingen i psykiatrin kan i längden hålla liv i den som planerar för självmord men inte kommunicerar det till vården. Psykiatrin har å sin sida ett ansvar för att bemöta och tala med patienterna på ett så respektfullt och hoppingivande sätt att dessa finner anledning tro att här finns något att hämta - varför skulle man annars öppna sig för en främmande person?

Stress gör en mängd tråkiga saker med oss. En tillräckligt stressad person kan te sig som en sorglig karikatyr av sig själv - allt det sämsta vi har att tillgå kan stressen locka fram. Vanligen utan att vi själva är särskilt medvetna om vad som sker - det är ju de andra som är dumma!

Om jag ser det så här - saker bara händer mig, och leder till en reaktion som jag inte heller kan välja - försöker jag naturligtvis inte styra mina reaktioner i någon konstruktiv riktning. Då omöjliggörs också allt eget ansvarstagande.

I det läget blir terapeutens första uppgift att hjälpa patienten se de valmöjligheter hen faktiskt har och att ta ansvar för dessa val. Ansvaret som följer av insikten om valets möjlighet kan inte returneras; att inte välja är hädanefter också ett val.

Det finns de som delar in sina patienter i två grupper: De som har en "allvarlig psykisk störning" och därför inte kan ta fullt ansvar flör sina handlingar, och därmed kan bli föremål för tvångsåtgärder enligt LPT, samt de som inte anses allvarligt psykiskt störda och därför själva bedöms kunna ta ansvar för sina val och handlingar, och i och med det inte vara aktuella för vård mot sin vilja.

Jag förstår tanken men kan inte dela den fullt ut. Det handlar för mig inte om antingen-eller utan om en gradvis övergång och en postition någonstans längs ett kontinuum. De stora filosoferna har trätit om svaret på frågan om viljans frihet i många århundraden nu, och jag tror att vi psykiatriker ska vara försiktiga med att tro att vi nu plötsligt löst den. Allvarligt talat, vem skulle med hänvisning till filosofiska hårklyverier hävda patientens fria val och rätt att ta sitt liv om det gällde ens eget barn? Rädda först livet på de självmordsnära, så kan vi filosofera på allt vi vill i lugnare skede!

Ska vi ta itu med vår stress behöver vi börja med att inse att ingen annan kommer att göra det åt oss. Någon väljer ditt liv, varför inte se till att denne någon är du själv? Det är en viktig del av det personliga ansvarstagandet att ställa in sig på att ingen annan nödvändigtvis kommer att göra någonting bra alls för mig. Har jag tur kanske min fru, min chef, min vän eller vem det kan vara ser till mina behov och mitt bästa, men det är inget jag kan ta för givet - det får ses som en glädjande bonus i livets lotteri i så fall.

Tänkvärd ICA-annons. Man kan ställa sig samma fråga när man köper en psykoterapeut - vad är det egentligen jag köper? Och är det jag får vad jag behöver?

Alltmer angeläget även av praktiska skäl. Jag brukar råda våra underläkare att alltid diktera journalen som om patienten kommer att läsa den efteråt, vilket f ö också sker i tilltagande grad. Spar mycket tid jämfört med att försöka reda ut missförstånden och trasslet efteråt.

Numera kompletterar jag med rådet att föra samtalet som om det spelas in med ljud och bild och kommer att hamna i Janne Josefssons TV-program - det är en tidsfråga.

Terapeuten har ett stort moraliskt ansvar gentemot sin klient, men också gentemot sig själv. Det finns betydande risker med att hjälpa andra, och ingen är betjänt av en terapeut som tar någon av vägarna ovan. Risken är att man inte själv märker vad som sker. Man kanske blir sisådär tio procent surare och bittrare för vart år som går, och till slut står man där och undrar vart den där glada och entusiastiska personen man en gång var har tagit vägen.

Lösningen? Alla som jobbar terapeutiskt med andra borde ha en egen samtalskontakt i någon form, med syftet att hålla koll på utvecklingen i dialog med den andre. Mentor, handledning individuellt eller i grupp, kollegial samtalsgrupp; det finns många vägar. Poängen är att vi alla har mycket svårt att adekvat monitorera oss själva - även vi som gärna tror att vi har full koll och inget behov av andras hjälp - och behöver ta hjälp av någon som ser oss "utifrån". Handledningen fungerar samtidigt som en kvalitetshöjande instans för den insats patienten får. Tyvärr förefaller min syn på detta inte allmänt accepterad och organiserad handledning är alls ingen självklahet på många ställen.

Det är inte alla som har tid, råd och lust att gå till en psykolog när det egentligen skulle behövas. Ofta finns det en hel del man kan göra på egen hand. Vanligen har vi nog redan en viss uppfattning om vad vi skulle behöva ändra i vårt liv, frågan är hur man gör. Vanor och beteenden sitter ju som berg! Här några självhjälpsförslag.

Det finns gott om beskrivningar på temat "Lyckliga människor gör mer si och mindre så...", men dessa förbigår vanligen den i sammanhanget helt nödvändiga frågan om vad som är höna och ägg i ekvationen. Är lyckliga människor verkligen mer lyckliga för att de de är mer utåtriktade, som ofta hävdas, eller orkar de tvärtom vara mer sociala för att de mår så bra? Och blir den osociale lyckligare om hen lyckas bli mer social, eller rör det sig snarare om en oberoende tredje faktor? Man kan t ex föreställa sig en genetisk komponent som ger både lägre livstillfredsställelse och lågt socialt intresse/utbyte, och varför skulle i så fall ett påtvingat ökat socialt utbyte medföra ökad lycka?

Detta sagt ter det sig ändå intuitivt rimligt att försöka tillägna sig litet mer av de ovan beskrivna egenskaperna och beteendena. Man kan ju tänka sig det hela som ett experiment där man fokuserar på ett förslag i taget i tre eller fyra veckor och ser vad som (eventuellt) sker. Fungerar det så är det rätt, annars prövar jag något annat!

Här fler förslag. Synnerligen banala, vi har alla hört dem tusentals gånger. Men vår olycka beror snarare på att vi försummar det självklara än på att vi inte lyckats få syn på det esoteriska. Receptet för ett gott liv kan nedtecknas på en halv A4, förutsatt att man  undslipper diktatur och förtryck, långvarig psykisk sjukdom, svår kroppslig ohälsa och extrem fattigdom. Men tillämpningen av receptet kan möjligen tarva en hel bok. Vi behöver ta tag i det självklara!

Om bilderna ovanför låter för krävande...

Och faktiskt, det kan räcka att ändra på en enda sak för att man ska revolutionera sitt liv, om det är rätt sak.

Mycket att välja på för en pragmatiskt lagd psykoterapeut!

Enklare variant. Löser naturligtvis inte alla svårigheter, men utan tvekan en bra början.

Att tro att man kan hjälpa alla med allt är ren och skär narcissism. En del svårigheter är helt enkelt för svåra. Och det finns de som har starkare skäl - vanligen omedvetna - för att inte låta förändra sig än de skäl de förebär terapeuten för att ändra på sig. Att hjälpa några med något är enligt min erfarenhet en mer realistisk målsättning än att hjälpa alla med allt. Vi kan alltid göra ett gott försök.

Vi gör alla misstag i arbetet med människor. Det saken gäller är hur vi hanterar våra misstag. Tar vi ansvar för dem och ber patienten om ursäkt när så är påkallat? Eller vältrar vi över ansvaret på patienten? Det ansvar vi inte själva tar hamnar hos patienten som skuld, vilket naturligtvis inte underlättar tillfrisknandet.

Jim Collins om vikten av att rekrytera rätt personer till organisationen (Good to great). Torde vara ännu viktigare när man ska rekrytera en psykoterapeut till sig själv!

Utan relation ingen terapi, brukade vara grundregeln. Med tillkomsten av internetterapi, biblioterapi och annat innovativt får kanske detta synsätt omprövas, även om studierna talar för att effekten blir bättre när metoderna vägleds av en terapeut.

För praktiskt bruk: Om man inte trivs med sin terapeut är det bättre att byta till en annan. När man tröttnat på tre-fyra stycken kan det kanske vara dags att byta ut sig själv, dvs att börja fundera över sin egen del i det hela.

Tandhygienisten var ambitösare än jag, och då gick det som det gick.

Att känna samma sak som den andre är av många skäl en orimlig tanke. Att förstå att denne har det svårt och ungefär varför och på vilket sätt är en mer rimlig ambition.

Två mycket alliansskapande frågor att ställa sig, särskilt om man tar svaren på allvar.

Ack ja. Och även accepterad, när man väl blivit förstådd, vill man tillägga. Kanske t o m omtyckt, trots alla sina fel och brister?

Vad finns under ytan av det sagda, som den som pratar kanske inte ens vet om själv?

Covey 5: "Seek first to understand, then to be understood".

Om du har generellt svårt att få till relationerna och vill pröva ett råd i blindo, pröva detta.

Psykoterapeutiska metoder i all ära, men det handlar om två människor som möts. Det mellanmänskliga och det existentiella är grunden, tekniken ett komplement - inte tvärtom.

Att man är terapeut medger inget undantag från kärlekens bud, snarare tvärtom. I gengäld ska man ha bra betalt för att man använder hela sig själv och lägger ner hela sin själ och all kärlek man har i arbetet för den andres bästa.

Just så. Arbeta med hjärta och kärlek, eller gör något annat.

Ett utmärkt förslag även för ett gott äktenskap och goda relationer överlag. Perfekta människor finns inte, vilket är skönt eftersom det lämnar utrymme även för oss själva att inte vara det.

Ledtråd: Det blir jättedåligt alltihopa!

Att hjälpa klienterna med deras sviktande självkänsla hör till psykologens vanligaste uppgifter. Inte så lätt att i vuxen ålder reparera det som skulle ha grundlagts i barndomen, men man får säga som den kloka psykolog jag mötte på en mottagning: Man kan alltid göra något! Det svaret räckte för att få mig att  vilja skicka fler behövande patienter till honom.

Och omvänt: Vad händer med klientens redan taskiga självkänsla om hen upplever att terapeuten inte verkar värdesätta och bry sig om henne? Det är därför det är så oumbärligt att vi som ska hjälpa hittar ett sätt att tycka om våra klienter. Känslor smittar, och våra negativa känslor skadar klienten.

När du själv söker hjälp, hur lång tid behöver du för att någorlunda tillförlitligt kunna avgöra om personen du fått dig tilldelad är rätt för dig? Min gissning är att det räcker med en eller ett pra minuter för en hyggligt säker prognos. Det kan inte handla om en intellektuell värdering på så kort tid, det är något med känslan man får som avgör. Vår hjärna är utrustad med hela förband av så kallade spegelneuron som inte har något annat för sig hela dagarna än att känna av andra människors intentioner. Vill denna människa mig väl eller inte? Resten är sekundärt. Känslor smittar, och det är därför det är så svårt att hjälpa en människa man inte tycker om eller åtminstone respekterar.

Vad är vi inte beredda att ge för en människa med gott hjärta när vi mår dåligt? Resten är utsmyckning och utanverk.

En av våra viktigaste uppgifter. Det är inte lätt att komma ur sitt illabefinnande när man dessutom är fel för att man mår som man mår. En lyckad människa har kontroll och mår därför inte dåligt, eller hur?

Det pågår en spännande utveckling inom psykoterapin där man numera framgångsrikt kan behandla inte bara uppväxt- och personlighetsrelaterade svårigheter utan även sjukdomstillstånd som inte alltid har koppling till upplevelser i barndomen.

Denna guru inom den existentiella psykoterapin har skrivit många läsvärda böcker om psykoterapi och vad som verkligen hjälper. Terapins gåva handlar om samtalskonst och riktiga möten. Jag har sammanfattat den här.

Så sant, och helt i Yaloms smak. Hur kan det komma sig att så många frågar varför människor mår dåligt, men så få varför vi mår bra? Vi borde inte må bra, om vi betänker realiteterna.

Som sagt, varför skulle vi må bra egentligen? Med tanke på allt elände som när som helst drabbar oss alla. Yalom hävdar att psykoterapins grundläggande uppgift är att hjälpa patienten hantera livets realiteter - döden, sjukdomarna, ensamheten, meningen, ansvaret, skulden - så gott det går. Om inte annat är det i vart fall bra om terapeuten klarar att föra den sortens samtal när klienten behöver det, oavsett vilken grundinriktning hen är skolad i.

Omdiskuterad fråga - kan man som terapeut hjälpa sin patient komma längre än man själv kommit? Jag har sett så pass många patienter ta till sig saker jag förmedlat men inte själv tillägnat mig i någon högre grad att jag är övertygad om att det kan vara möjligt ibland. Egna tidigare svårigheter kan vara en tillgång både för empatin och sympatin, men de måste förstås vara bearbetade och hyggligt avklarade först. Man behöver god självinsikt för att inte riskera ställa till med elände för patienten. "Wounded healers" är ett begrepp som syftar på personer som inte förstått och bearbetat sina egna svårigheter och därför lätt kan förvärra situationen för patienten.

Erfarenheten visar att det som tur är faktiskt går att vara lycklig ändå. Givet vissa förutsättningar, däribland att föräldrarna med sina egna liv visar prov på en någorlunda lycklig tillvaro.

Lathund för vad vi behöver för ett gott liv. Notera: Inga psykologer, inga psykiatriker, inga böcker, inget hokus-pokus - sådant kommer in när det gått snett. Jag önskar att det gick att göra en vetenskaplig studie på människors livstillfredsställelse i gruppen på savannen för 100 000 år sedan jämfört med dagens människor. Jag är inte övertygad om att vi skulle vinna den matchen. Nutida studier av bl a Hadzafolket talar för att vi skulle förlora stort. Bland annat så har de en extremt låg förekomst av depressioner, vilket är mer än man kan säga om oss icke-Hadzas.

Alltid denna barndom... Den är alltid inblandad men sällan allena avgörande för utvecklingen. Men en uppväxt är inte "bra"  bara för att den inte synes ha lett till att barnet utvecklat någon allvarligare psykopatologi - barn ska ha det bra när de växer upp, det har ett värde och en etisk kvalitet i sig!

Det finns de som haft en alldeles utmärkt uppväxt. Även dessa lyckligt lottade drabbas av psykisk sjukdom ibland. Det gives tyvärr inga garantier här i livet, bara bättre eller sämre odds.

Det kan han verkligen ha rätt i, Sören. När det gäller barns utveckling är det en grannlaga uppgift för föräldrarna att försöka räkna ut vilka av barnets beteenden som alls är påverkbara av föräldrarnas interventionsförsök. För om man börjar bråka med barnet om det barnet inte kan göra något åt får man som enda effekt att barnet börjar känna sig otillräckligt, misslyckat och "fel", dvs en sänkt självkänsla. Många föräldrar har t ex slitit sitt hår i förtvivlan över sitt barns introverta, blyga och hämmade beteende, men mig veterligen har ingen någonsin lyckats göra särskilt mycket åt det. Bättre att inse att barnet är fött så och hjälpa barnet se fördelarna med just sitt sätt att vara i världen. Det har f ö börjat visa sig att det inte är så odelat positivt att vara framåt, extrovert och ohämmad som man tidigare velat tro. Lågmäldhet, eftertänksamhet, observans, respektfullhet och klokskap är inga dåliga egenskaper och något som de introverta ofta har mer av än de extroverta. Låt ditt barn vara, och se till att ni har roligt tillsammans istället!

Tacka f-n för att många barn kommer att behöva psykoterapeutisk hjälp förr eller senare. Vi har ju byggt ett helt samhälle som ser ut att ha detta som en av sina målsättningar. Ofta hör man sådant som att barnens psykiska ohälsa beror på att man dragit ner på kuratorer i skolan, långa köer till BUP osv. Men ohälsan beror naturligtvis inte alls på brist på dessa - i det samhälle vi nu konstruerat i o f s värdefulla - insatser och instanser. Det är inte ett dugg naturligt att barn ska behöva gå på BUP m fl inrättningar, dessa är försök att hjälpligt kompensera den ohälsa som alstras i den värld som våra barn utan egen förskyllan tvingas leva i. I ett sundare samhälle klarar man sig med betydligt mindre kompensationsinstanser eftersom det alstrar mindre bekymmer. Alla svårigheter kommer vi naturligtvis inte undan, eftersom en del psykisk ohälsa har tämligen biologiska rötter och slår igenom oavsett yttre miljö, och ett helt optimalt samhälle som inte i någon mån alstrar psykisk ohälsa är förstås en utopi. Men en bättre värld än den nuvarande är vi skyldiga våra barn!

Sagt av Jesper Juul. Jag har jättemånga fler citat på lager som jag försöker smussla in på hemsidan så fort de verkar kunna passa in det minsta lilla:)

Och visst har han rätt här, det är inte lätt att trivas med det övriga livet när det kärvar i familjen. Varför går vi inte alla till vår personliga famlijerådgivare minst en gång i månaden för att hålla vår relation i så god trim som alls möjligt? De allra flesta sätt vi gör av med våra pengar på är sämre än detta!

Visst blir man litet nyfiken?

Och en ansträngande tragedi. Det blir ett marionettliv, som Jesper Juul kallar det, med tilltagande utbrändhet och utmattning senast i trettio- eller fyrtioårsåldern.

Hjälp din klient se att hans liv är resultatet av en mängd dagliga val och du gör hen en tjänst för livet. Människor som har för sig att livet är något som händer dem, och som inte ser de valmöjligheter de faktiskt har, får det inte lätt.

Men när jag väljer mina handlingar väljer jag också konsekvenserna av dem. Jag kan välja precis som jag behagar, t ex de sju dödssynderna ovan, men jag kan inte välja att bli omtyckt av andra då. Konsekvenserna följer av mina val som vore det en naturlag. Och det är det; en psykologisk naturlag.

Ingen liten fråga, och inget litet svar. Det kommer fler tankar och förslag på stressfliken inom kort, men här nedan några enkla förslag så länge.

Dessa vanliga förslag löser inte alls problemet. Varför finner du dig i att ha det som du har det är en bättre utgångspunkt än att försöka dämpa symtomen på att du lever fel. Att vara kroniskt stressad är vanligen ett uttryck för kroniskt översamarbete i syfte att tillförsäkra sig andras uppskattning och respekt. Lovvärd ambition naturligtvis, men inte så hälsosam i längden - priset för den "kärleken" kan lätt bli alltför högt. En väl avvägd dos psykologisk anarkism är ofta utmärkt för välbefinnandet.

Integritet, självkänsla och personligt ansvar är värdefulla tillgångar för att hantera krav och stress effektivt. Att lägga sig på golvet med någon ny andningsvariant är ren symtomlindring. Ta itu med roten till ditt stressbeteende istället, vanligen din taskiga självkänsla som leder till en sympatisk men i längden ohälsosam benägenhet att översamarbeta med andra även när du själv far illa av det.

Det är inte bara en fråga om att motverka stress, det handlar om att må bra i största allmänhet. Föreställ dig motsatsen - usel självkänsla, oförmåga att stå upp för mig själv och mina djupaste värderingar, och andra som väljer vad jag gör i livet. Hur troligt är det att jag kommer att må bra då?

Enligt Martin Seligman om jag minns rätt. Låter rätt även för vuxna.

Förslag till föreläsningsserie i skolorna, modifierad efter Gordon Livingstons extremt läsvärda bok Trettio tuffa sanningar innan det är för sent.

Inte lätt att vara ung idag, inte. Inte lätt att vara något annat heller, dessvärre. Alla vill ha saker av en hela tiden, och kraven hamnar i konflikt både med varandra och med vad jag egentligen vill.

Den här bilden dyker upp på min hemsida i olika versioner mest hela tiden. Med all rätt, eftersom den illustrerar en av mina två viktigaste tankemodeller för vad vi behöver förstå och behärska för att kunna må bra (den andra är den om verkligheten, kartan och förväntningarna, se vänsterspalten). Alla vill ha saker av oss och vill att vi samarbetar med dem om allt möjligt hela tiden. Och samarbeta och anpassa oss måste vi förvisso om vi inte ska bli helt ensamma, men vi måste själva bestämma vad vi samarbetar om, med vem, på vilket sätt och av vilken anledning. Annars blir vi andras marionetter vilket inte så lätt låter sig förenas med ett rikt och värdigt liv. Två bergsäkra sätt att skaffa mig ett eländigt liv:

1. Samarbeta och anpassa mig till allt och alla; alltid göra allt som andra vill att jag ska göra. Utbrändheten kommer som ett brev på posten.
2. Vägra samarbeta med någon om något. Blir mycket ensamt, och ensamhet dödar fler människor än något annat enligt forskarna. Viktigaste faktorn för mina möjligheter att bli hundra år och hålla mig frisk på vägen enligt en seriös forskare på TED-talk: "How many people do you love?"

Som sagt, välj själv ditt liv för att förhindra att någon annan gör det. Vilket inte alls är samma sak som att vi inte ska lyssna på andra först - det behöver inte alls kännas hotfullt om jag påminner mig om att jag kan ge blanka f-n i den andres åsikter om de inte passar mig.

Jag kan inte se att det ena skulle utesluta det andra - man kan minsann ha många sorters ångest samtidigt. För egen del har jag med åren gått från att se levandet som en jakt på upplevelser till att handla om att hitta sätt att göra skillnad (till det bättre) för de människor jag bryr mig om. Tanken på att jag bidragit en liten smula till andras välmående är för mig enda sättet att mildra ångesten inför dödens ofrånkomlighet. Evolutionen har säkerligen gjort oss just så funtade; gruppens acceptans har varit avgörande för vår överlevnad, och acceptansen får vi som tack för att vi gör något för den.

Jag har inga moraliska avsikter med denna bild, det är en rent praktisk fråga. Att jaga lyckan "direkt" är lockande men ger sällan något mer bestående utbyte. Som Viktor Frankl påpekade: lyckan smiter in genom köksdörren när vi ägnar oss åt något med mening i, något som tillför andra människor något av värde. Detta är i o f s ett alldeles utmärkt svar på första frågan: ställ dig den andra frågan, lyssna till svaret och skrid till handling på det att det må gå dig själv väl. Alla religioner jag stött på har kommit till samma slutsats.

Det finns en liknande knorr på Abraham Maslows välkända behovspyramid; den med våra fysiska behov längst ner (numera kompletterade med fungerande trådlöst nätverk) och självförverkligande (self-actualisation) på toppen. Han insåg mot slutet av sitt liv att det där självförverkligandet lätt kunde bli rätt så egofixerat, och han kompletterade då med ett steg till, self-transcendence. Självförverkligandet får ett genuint värde först när det syftar till något utanför mig själv. Självförverkligande som inkluderar self-transcendence innebär att bli tagen i anspråk helt och fullt, att få använda allt jag är och kan, för något utanför mig själv, något större än mig själv, för ett högre syfte än mig själv. Bara att tugga i sig, enligt min erfarenhet. Att göra positiv skillnad i världen, det är vad saken gäller! 

Om ett värderingsstyrt liv och att göra skillnad för andra. Här har jag tagit hjälp av Stephen Coveys tankar om att dela in sitt liv i de olika roller man har och skapa "spår" för vardera rollen. Det är om inte annat en väg att hindra yrkeslivets stress från att ta över tillvaron. Om jag tillmäter samtliga roller samma värde förhindrar jag att något av rollerna klampar in på de andra rollernas spår. Jag kan inte kompromissa bort tiden med min son bara för att det vore praktiskt att arbeta då - mitt arbete har inte det mandatet utan får hålla sig inom sitt eget spår.

Alla har en egen agenda för mitt liv. Att leva med integritet är bara möjligt om jag vet vad jag behöver, värdesätter mig själv tillräckligt för att vilja ge mig själv detta samt förmår välja och försvara mina val. 

Jag får inte bättre självkänsla av att sätta en lapp med en "positiv affirmation" om att jag är underbar på mitt badrumsskåp. Däremot hjälper det att jag lever i enlighet med mina djupaste värderingar och att jag umgås med människor jag verkligen tycker om och som tycker om mig tillbaks, och som visar det. Och det blir fler sådana att umgås med om jag faktiskt försöker tillföra mina medmänniskor, åtminstone de jag bryr mig om, sådant som de har behov av. Ge för att få - i den ordningen - alltså. Alltid samma gamla trista regel för ett bra liv...

Integriteten har många aspekter, varav några framgår här. I de patienter som ännu inte lärt sig leva med integritet - jättemånga - har terapeuten en angelägen men svår uppgift. Frågan är om det alls går att få ett bra liv om man inte behärskar detta.

Kan man inte värna sin integritet på ett effektivt sätt blir det svårt att samarbeta bra med andra, vilket kommer att inverka negativt på den egna självkänslan, vilket får till följd att man känner än mindre att man har rätt att hävda sin integritet, vilket i sin tur... En riktigt ond cirkel, som framgår.

Apropå gruppens acceptans. Många har inte fått lära sig att hantera konflikten mellan behovet av att höra till och behovet av att leva med integritet, och har därför svårt att samarbeta om rätt saker på rätt sätt. Vilket alltid får konsekvenser för välmåendet. Utmärkt fokus för en klok psykoterapeutisk insats!

Mer om detta på flikarna om integritet, besvärliga människor och personlighetsproblematik.

De flesta frågar varför vi blir sjuka, färre varför vi inte blir det och vad som håller oss friska. Här är en som gör det, och det finns gott vetenskapligt stöd för att han har helt rätt. Hoppfull approach onekligen; ens hälsa är resultatet av en aktiv process snarare än en ofrånkomlig följd av tidigare händelser.

"Common sense is not that common", som någon sagt. Psykoterapins historia är ett tydligt exempel på att sunt förnuft inte är någon självklarhet. Gradvis har det skett ett tillnyktrande, och idag är psykoterapin en framgångssaga - allt fler metoder utvecklas och testas under seriösa former på olika patientgrupper.

Beträffande de bärande tankarna i ACT ovan var antikens greker långt före, men psykoterapin gör ett system med återkommande seanser, träning och en röd tråd av det hela som leder till mycket större förändringar än grekernas och våra egna spridda filosofiska ansatser. Det svåra är inte att komma fram till litet vettiga tankar utan att få in dem i sitt dagliga medvetande så att man faktiskt "hittar" dem när det bränner till. Som kinesen sa: "På kvällen smider jag stora planer, på morgonen gör jag som vanligt".

Trist men sant. När något hemskt hänt frågar den drabbade alltid varför det drabbat just honom, men hur många tackar sin Gud alla andra dagar för att inget j-t hänt honom idag heller? Jättebra väg till litet mer lycka i livet redan idag: vakna upp var dag och tacka för att jag verkar ha fått en dag till att leva - vilken otrolig gåva! En sak är säker; det kommer en dag när jag skulle ge vad som helst för att få fler helt vanliga vardagliga dagar att leva innan allt är över.

Det finns män man riskfritt kan utsätta för värsta sortens svensexe-"skämt". Som att släppa honom näck och utan kontanter i en fallskärm över Kinas inre. Och man vet att han kommer att återvända till Sverige, välbehållen och på gott humör, och dessutom meddela att det verkligen var toppen i Kina så han rekommenderar varmt alla andra att göra ett besök.

Och så finns det de man kan erbjuda fri tillgång till allt livets goda - pengar, kärlek, makt, njutning, hälsa - och man vet att de på förfrågan kommer att svara att det är eländigt mest hela tiden och följa upp med en mängd exempel som helt saknar rimligt perspektiv. Som Christer Olsson så klokt påminner oss om: Lycka handlar inte om att ha mycket utan om att sakna litet.